1. 서론 2019년 말기신부전 환자는 총 10만 명을 초과하였고, 이 중 75.1% 에 해당하는 81,760명의 환 자가 혈액투석 치료를 받고 있다. 지난 10년에 비해 두 배 가량 증가한 수준이며, 이러한 투석환 자의 증가는 우리 사회의 고령화와 당뇨, 고혈압과 같은 만성질환자의 증가와 맞물려 지속될 것 으로 예상된다. 혈액투석은 말기 신장질환 환자의 신장 기능을 대신하는 치료로, 양질의 투석 치료를 받으며 잘 관리하면 일상적인 삶을 유지할 수 있으며 합병증으로 인한 사망위험을 줄일 수 있다. 이에 건강보험심사평가원(이하, 심사평가원)에서는 혈액투석 치료의 질적 수준을 평가하여, 요양 기관의 자발적인 질 개선을 유도하고, 국민에게 의료 이용에 필요한 정보를 제공함으로써 국민건 강증진을 도모하고자 2009년에 혈액투석 요양급여 적정성 평가(이하, 혈액투석 적정성 평가)를 도 입하였다. 이후 6차례에 걸쳐 적정성 평가가 시행되었으며, 2022년 현재 7차 적정성 평가가 시행 중에 있다. 따라서 혈액투석 적정성 평가의 그간의 성과와 운영 현황을 짚어보고, 향후 혈액투석의 질 향 상을 위해 나아가야 할 방향에 대해 논의해보고자 한다. 2. 혈액투석 적정성 평가의 과거와 현재 혈액투석 적정성 평가는 2009년에 도입되어 격년으로 평가를 시행하며, 현재 7차 적정성평가 가 시행중이다. 평가대상 기관은 2020년 10월 1일 기준 혈액투석기 보유기관으로, 2018년 3월부 터 8월까지(6개월) 혈액투석 외래청구가 발생한 의원급 이상 요양기관이며, 대상 환자는 동일 요 양기관 외래에서 혈액투석을 주 2회(월 8회) 이상 실시한 만 18세 이상 환자이다. 평가방법은 12 개 평가지표(구조 7개, 과정 3개, 결과 2개 지표)에 대하여 기관별로 1~5점으로 평가 후, 평가지 표별 가중치에 따라 종합점수를 산출한다. 산출된 종합점수를 기준으로 1~5등급으로 평가등급을 부여하며 등급과 분포에 따라 가감산(가감율 2%)을 지급하고 있다. 2018년(6차) 적정성 평가는 839기관을 대상으로 평가를 시행하였고, 평가 결과 혈액투석을 전 문으로 하는 의사 비율, 혈액투석 경력 간호사 비율, 투석의 효과를 확인하기 위한 혈액투석 적절 도 충족률 및 적절도 검사 등 대부분의 지표에서 개선효과를 보여 전반적인 질은 향상된 것으로 나타났다. 종합점수도 84.1점으로 5차(2015년) 평가의 83.1점에 비해 1.0점 증가했다. 6차 평가에 서 1등급을 받은 기관수는 103개소(13.2%)로 5차 평가 82개소(11.1%)에 비해 21개소 증가하였고, 4등급 이하 기관은 132개소(16.9%)로 5차 평가 153개소(20.6%)에 비해 21개소 감소하였다. 평가 결과는 요양기관의 평가등급과 지표별 결과를 심사평가원 누리집과 이동통신앱을 통해 공 개하고, 가감산지급에 활용한다. 6차 평가에 따른 가산 지급은 평가등급에 따라 대상 기관 839개 소 중 12.2%인 102개 기관에 960,449천원을 지급하였다. 기관당 평균 약 940만원이며 최소 110 만원, 최대 3,800만원에 해당한다. 반면 58개 기관(6.9%)은 감산 대상으로 기관당 평균 약 770만원. 최소 110만원, 최대 2,300만원에 해당한다. 3. 혈액투석 적정성 평가의 미래 심사평가원에서는 혈액투석 환자에게 제공되는 의료서비스의 질 평가를 통하여 현재의 수준을 진단하고 요양기관의 자발적인 질 개선을 유도하며, 국민에게 의료서비스 이용에 필요한 정보를 제공하고자 한다. 제도 시행의 결과로 우리나라 인공신장실의 현황을 파악하고, 자발적인 질 개선 활동을 유도하여 지속적인 질 향상을 이끌어내는 성과가 있었다. 그러나 적정성 평가는 서류작 업으로만 이루어지기 때문에 투석환자들의 의료 환경에 대한 평가가 제대로 이루어지기 어렵고, 특정기간 동안을 평가의 대상으로 하여 그 외의 기간에 대한 평가가 어렵다는 제도 운영상의 한 계가 지속적으로 제기되고 있다. 한편, 대한신장학회에서는 투석 환자의 안전한 진료를 위해 투석 기관의 질 관리, 표준 진료지 침 제시, 지역별 의료기관 사이의 네트워크 구축을 목표로 자체적인 2016년부터 인공신장실 인증 평가를 시행하고 있다. 2021년 기준 전국적으로 296개 기관이 학회 인공신장실 인증을 획득하였 으나, 이는 대상 기관의 약 40%로 절반에 미치지 못하는 수준이다. 인증 평가 참여율이 높지 않 은 이유는 인증기관에 대한 명확한 경제적 보상이 없으며, 비인증 기관에 대한 제도적 규제가 없 기 때문이다. 또한 혈액투석 적정성 평가도 격년으로 시행되고 있으며, 인증 평가와 적정성 평가 간에 중복된 평가지표가 많아 자료 입력의 번거로움과 업무 부담도 존재할 것으로 보인다. 선행연구(이영기 등, 2014)에서 인증평가 사업과 적정성평가 결과를 비교한 결과 인증평가에서 윤리성 항목으로 인증 받지 못하거나 또는 조건부인증을 받은 기관이 건강보험심사평가원의 혈액 투석 적정성 평가에서 대부분 1등급 또는 2등급이며, 의사, 간호사 인력기준도 인증기관의 평균치 정도로 나타났다. 또한 혈액투석 적정성 평가 결과 1, 2등급을 받은 의료기관에서도 진료비 감면 이 이루어지고 있는 것으로 판단되어 현재 적정성 평가로는 윤리성을 평가하는데 한계점이 있음 을 알 수 있었다. 이처럼 혈액투석 적정성 평가결과와 윤리성 평가 결과가 일치하지 않을 시 국 민에게 혼란을 유발할 우려도 있다. 따라서 인증제의 긍정적 의미를 적절하게 홍보할 필요성이 있고, 혈액투석 적정성 평가에 윤리 지표를 포함하는 것도 고려해 볼 수 있다. 예를 들어, 인증 평가에서는 적정성 평가의 등급이나 점수를 반영하고, 혈액투석 적정성 평가에서는 인증평가 여부나 윤리성 평가결과를 평가지표에 반영하거나, 가감산 지급 시 반영하는 등의 사업 간의 협력을 통한 시너지 효과도 클 것으로 기 대된다. 또한 혈액투석 적정성 평가의 한계점인 윤리성 평가와 현지 실사를 통한 객관성을 보완 할 수 있을 것이며, 의료기관의 질 관리 평가에 대한 업무 부담도 완화될 것이다. 향후 학회와의 긴밀한 협조를 통해 실제 혈액투석 기관의 질적 수준을 잘 반영할 수 있는 평가, 국민이 체감하는 평가를 통해 혈액투석의 안전성과 질 향상을 도모할 수 있기를 기대한다.